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谈糖尿病性脂肪肝的防治

    患者问:我是一名女性糖尿病人,今年48岁,患糖尿病5年,头2年采取口服降糖药拜唐苹、文迪雅和格华止控制血糖,效果越来越差,后改用胰岛素。现在空腹血糖7mmol/L,餐后血糖在13—16mmol/L之间。最近体检中,B超提示我患有重度脂肪肝,谷丙转氨酶72单位,谷氨酰转肽酶360单位,是正常的10倍。我吃了很长时间的保肝药,转氨酶和转肽酶也没下来。此外,我体重超重,身高170厘米,体重90公斤,血脂也不正常,甘油三酯12mmol/L,时常感到肝区疼痛,食欲也开始下降。请问,我应采取什么样的措施防治重度脂肪肝?

    王执礼教授(全国政协委员、北京市朝阳糖尿病医院院长):糖尿病与脂肪肝的关系非常密切,两者之间可互为因果。糖尿病人同时患有脂肪肝,临床上要引起高度重视,治疗上也要采取个体化的措施。肝脏是脂肪代谢的重要场所,在脂类物质的消化、吸收、分解、合成、运输等过程中起着重要作用。当糖尿病引起糖、脂肪代谢紊乱,使脂质过多地进入肝脏内,于是大量的脂肪代谢产物脂肪酸被肝脏摄取,并以脂肪的形式在肝内堆积而形成脂肪肝。在正常情况下,肝内脂肪仅占肝脏重量的3%—5%。若糖尿病患者肝中脂肪含量超过肝重的10%,称其为糖尿病性脂肪肝。糖尿病患者脂肪肝的发病率很高,在21%—78%之间。

    脂肪肝如得不到积极有效的治疗,部分病人可发展为早期肝硬化。有关研究资料表明,糖尿病合并肥胖(超重25%以上)的人约有l/4同时合并肝早期纤维化,即很容易发展成肝硬化。

    从你的情况分析,你既有重度脂肪肝,而且持续转氨酶和转肽酶增高,提示肝细胞有一定损伤甚至少量坏死,肝功能出现不同程度损害。由于你同时患有糖尿病,长期口服对肝功能损害的降糖药,并且血糖控制得不理想,加之你又患有代谢综合征,使机体细胞组织代谢内环境发生了严重障碍,这些因素综合起来,更加重了对肝脏的损害,仅靠保肝药,肝细胞损害很难被有效遏制。

    糖尿病性脂肪肝的治疗要注意以下方面:糖尿病性脂肪肝患者应强调血糖的及时、有效控制。比较理想的控制指标是空腹血糖小于6.0mmol/L,餐后2小时血糖低于8.0mmol/L,糖化血红蛋白少于6.5%。

    糖尿病性脂肪肝与高热量、高脂肪饮食及肥胖有关。因此,在治疗方面,除了要严格控制血糖以外,还要调整生活方式,积极控制体重。糖尿病性脂肪肝患者应限制热量摄入,给予低食物升糖指数、低脂肪、高蛋白、富含维生素的饮食。如果总热量足够而蛋白质摄入不足,可继续促使形成脂肪肝。

    以你个人的情况来说,要注意以下方面:一要积极治疗糖尿病和代谢综合征,只有血糖得以平稳控制和代谢综合征得以有效改善,才能使机体代谢内环境处于良好的状态,从而为肝细胞的修复和不同程度的恢复功能提供重要保证。

    二要采取科学的生活方式,包括科学饮食和合理运动等非药物疗法,以达到降低体重、降低血糖的目的,减轻包括肝脏在内的全身组织器官的负担,阻止脂肪肝转向肝硬化。

    三要去除对肝脏损害的各种不利因素,包括停服一些口服降脂药、降糖药,甚至一些保肝药也不能长期大剂量口服。

    典型病例:王某,女,27岁,身高160厘米,体重65公斤,超重18%。患者入院时平均血糖16.23mmol/L,HBAIC为10.1%,尿微量白蛋白33mg/L,胰岛功能检测提示高峰延迟,甘油三酯7.5mmol/L,微循环重度异常,腹部超声提示重度脂肪肝,谷丙转氨酶89单位。诊断为2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、高脂血症、重度脂肪肝、代谢综合征。对其采取“保护胰岛细胞的综合疗法”控制病情,采用胰岛素泵注射胰岛素控制血糖,减轻高糖毒性对全身机体组织的损害。采取改善全身微循环和神经纤维兴奋性的方法,修复受损伤的全身血管、微循环和胰岛B细胞。并采取个体化的治疗方案,应用生理性降脂方法,在保护肝脏不继续受损的情况下将血脂降至正常水平。积极治疗重度脂肪肝其相关并发症。患者住院26天,复查血脂:甘油三酯从7.5mmol/L降到1.5mmol/L,体重减轻6公斤,胰岛素用量从入院时的最大42单位,到出院时完全停用胰岛素和其他口服降糖药,仅靠饮食和运动就将平均血浆血糖值控制在5.6—6.2mmol/L左右,患者住院期间和出院后,口服我院特制的膳食纤维素,每日3次,每次8片,未用保肝和降脂药。6个月后复查,谷丙转氨酶35单位(至正常),B超提示脂肪肝由重度变为轻度,胰岛细胞得以不同程度的修复。

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