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目前诊断糖尿病是以血糖浓度为依据的

  患者问:我春节后被检查出患了糖尿病,我的理解是得了糖尿病尿里就应有糖。我的尿糖是阴性,但我空腹血糖7.2mmol/L,餐后2小时血糖11.5mmol/L,被医生诊断为糖尿病。为什么没有尿糖却被诊断为糖尿病呢?我现在没有“三多一少”症状,身体也无异常感觉,是否需要治疗?

  王执礼教授(北京市朝阳糖尿病医院院长):糖尿,一般指葡萄糖尿,偶有乳糖尿、戊糖尿、半乳糖尿等。正常人的肾小球滤液中也含有一定量的葡萄糖,但绝大部分会被肾小管重吸收到血液中,故正常人尿中只含极微量葡萄糖,一般常规检查测不出来,所以尿糖呈阴性。因肾小管吸收葡萄糖的能力有一定限度,当血糖超过这一限度时,肾小球滤液中就有部分葡萄糖不能被吸收,而随尿排出产生糖尿。尿中是否出现葡萄糖取决于三个因素:1.血糖浓度;2.肾小球滤过率;3.肾小管对葡萄糖的重吸收能力,即肾糖阈。正常人血糖超过8.9—10.0mmol/L时,即可查出尿糖,这一血糖水平则称为肾糖阈值。

  肾糖阈可随着肾小球滤过率和肾小管葡萄糖重吸收率的变化而变化。当肾小球滤过率减少可导致肾糖阈升高,而肾小管重吸收能力降低则可引起肾糖阈降低。老年人及糖尿病肾病患者,往往当血糖超过10.0mmol/L,甚至11.1—16.7mmol/L时,却不出现糖尿,这是肾糖阈升高所致。相反,妊娠期或肾性糖尿患者,血糖低于8.9mmol/L时,却出现糖尿,这是肾糖阈降低所致。据统计,当糖尿病患者空腹血糖<11.2mmol/L时,75%的尿糖呈阴性;>11.2mmol/L时,16.5%的尿糖呈阴性。由此可见,尿糖不能真实地反映血糖水平,因此,目前诊断糖尿病是以血糖浓度为依据的。

  尿糖阳性的原因,按血糖情况可分为两大类:

  血糖在正常范围时

  1.生理性糖尿。情绪激动、紧张、剧烈运动等。2.肾性糖尿。血糖、糖耐量均正常,由于肾小管先天性缺陷或后天受损,血糖回吸收功能有障碍而致肾性糖尿。有的肾性糖尿多年后可发展为真性糖尿病。3.妊娠糖尿。有的孕妇肾糖阈在短时间内降低,出现糖尿,分娩后可恢复正常。但有的患者是糖尿病妊娠或妊娠合并糖尿病,故在发现尿糖时应同时做糖耐量试验和胰岛功能检测。4.非葡萄糖糖尿,如乳糖尿。妊娠或哺乳期可同时出现乳糖和葡萄糖糖尿。半乳糖尿,可见于先天性半乳糖血症患者。5.药物性假糖尿。服用维生素C、阿司匹林等有时会出现假性糖尿。

  血糖升高时

  糖尿病患者如血糖控制不好,尿糖可呈阳性。但糖尿病患者的血糖和尿糖也并非始终一致。有些情况下,血糖虽高于正常,但尿糖却呈阴性。如:1.老年糖尿病患者合并肾动脉硬化,出现肾糖阈增高,血糖升高而尿糖呈阴性。2.糖尿病肾衰合并酮症,酮症纠正,尿糖方显阳性。3.尿标本放置时间过长,糖被细菌分解。4.糖尿病合并尿崩症,尿液被稀释。5.血糖、尿糖不同步,餐前尿糖阴性,餐后血糖高。

  尿糖测定结果可供参考,但确诊糖尿病还须依靠血糖的测定。尿糖阴性并不能完全排除糖尿病,尿糖阳性也并非均有糖尿病。尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索,但不能作为诊断依据。对实验结果的解释,要从多方面考虑,特别是同类项目检查结果之间出现矛盾时,要慎重辨别,才能够得出正确的结论。一旦发现尿糖阳性,患者应去医院进一步检查,以明确原因。

  典型病例:患者冯某,男,29岁,身高176cm,体重63kg,口渴、多饮、多尿两年,两月内体重下降7kg,查空腹血糖15.9mmol/L,餐后血糖25.1mmol/L,尿酮体4++++,平均血糖19.5mmol/L,胰岛功能检测显示:胰岛细胞分泌胰岛素的功能严重受损,有严重的胰岛素抵抗。诊断:2型糖尿病合并酮症酸中毒;糖尿病周围神经病变。治疗:入院后对其进行糖尿病健康教育,指导其科学饮食和运动,采取“保护胰岛细胞的综合疗法”,用胰岛素强化治疗,同时改善胰岛及全身组织的微循环,营养其受损伤的全身组织的神经细胞,并积极治疗并发症。第一次住院29天,胰岛素用量由每日73单位,减少到29单位/日。第二次住院治疗,胰岛素由29个单位/日,减少到0单位/日,既全部停止使用胰岛素,同时也未口服降糖药,仅靠饮食和运动就能将血糖控制在理想水平。平均血浆血糖值为5.5—6.5mmol/L。尿酮体阴性,体重增加了7kg,机体代谢紊乱得到纠正,并发症得到较好治疗。

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