王执礼教授（北京市朝阳糖尿病医院院长）：你口服降糖药效果不佳的原因可能属于药物的继发性失效，这是2型糖尿病人治疗过程中较为常见的现象之一。磺脲类口服降糖药是治疗2型糖尿病的主要药物，你口服的达美康、糖克利都是磺脲类降糖药。在临床应用中，常常看到一些病人使用一段时间后效果就远不如以前，有的病人甚至认为是药物剂量太小，自行加大剂量，结果不仅血糖未能控制好，反而出现明显的不良反应。引起磺脲类药物继发性失效的主要原因有:1.胰岛B细胞对磺脲类药物的敏感性下降。因磺脲类药物的降糖机制主要是通过对胰岛B细胞的直接刺激促进其分泌胰岛素，长期用药的病人，B细胞对磺脲类药物的敏感性会逐渐降低，直至大剂量的磺脲类药物也无法使胰岛B细胞分泌胰岛素。2.胰岛B细胞功能进一步损伤。磺脲类药物可使胰岛B细胞长期超负荷地分泌胰岛素，以满足机体代谢的需要和维持血糖的稳定。随着疗程的延长，B细胞受损程度会逐渐加重甚至衰竭，再怎么刺激也不能进一步促进其胰岛素的分泌。3.胰岛素抵抗。胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足是2型糖尿病发病的两个基本环节。有的病人胰岛素抵抗可随病程进一步加重，在这种情况下，即使磺脲类药物能促进胰岛素的大量分泌，也不能有效控制血糖。

　　你心慌、手抖很可能是胰岛功能严重受损的表现，即可能出现脆性糖尿病所导致的血糖波动过大的低血糖表现。下肢疼痛发凉说明你已经出现糖尿病的周围神经病变或同时伴有血管病变。你身高1.75米，体重51公斤，说明你已经处于负代谢状态，此时再服用抑制营养吸收的拜糖苹不太合适，因为它不仅可以导致体重进一步减轻，还可能诱发乏力、头痛、胃肠痉挛、腹胀等副作用。

　　你的治疗方案做如下调整:首先，做一次专业的、系统的全面检查，其目的在于对你的胰岛功能状态及其他脏器组织受损害的状况做一次科学的、全面的评估，以便根据检查结果，制定出针对你个人特点的个体化治疗方案。不仅要检查胰岛B细胞的功能，还要检查胰岛A细胞的功能，这样才能避免片面性。其次，建议你采用“保护胰岛细胞的综合疗法”。2型糖尿病治疗的基本原则在于有效保护和修复受损伤的胰岛细胞，使之不同程度的恢复功能，使人体内胰岛B细胞分泌出更多的、高质量的内源性胰岛素，从而减轻高血糖毒性对全身血管和脏器组织的损害，从而阻断并发症的发生发展。糖尿病的治疗，不仅要看近期效果，更要看长期效果。靠多种口服降糖药的联合应用，虽然有的也能将血糖控制在达标范围，但这样的疗法，不能有效保护受损伤的胰岛细胞，甚至对某些病人来讲还可因为药物的毒副作用，造成对肝肾功能及其他脏器组织的进一步损害。再次，你口服了10年磺脲类降糖药，且已出现继发性失效和一些并发症，我建议你使用“保护胰岛细胞综合疗法”，同时采取饮食、运动等措施，增强治疗效果。

　　典型病例：张某，男，35岁，消瘦，身高1.80米，体重63公斤。患者病程6年，入院前采用二甲双胍、诺和龙、拜糖苹3种降糖药联合治疗，血糖控制不理想。空腹血糖10.3mmol/L，餐后血糖18.7mmol/L，平均血浆血糖值16mmol/L，糖化血红蛋白8.6％。胰岛素释放试验提示:胰岛素分泌不足；甘油三酯8.23mmol/L，提示高脂血症；肝功能检查:谷丙转氨酶213单位，提示肝功能受损；心电图提示下壁心肌缺血。诊断为2型糖尿病，糖尿病心肌病变，血脂异常，高尿酸血症。采取糖尿病健康教育，指导其科学饮食和运动，增加体重，采取“保护胰岛细胞综合疗法”控制病情，并采取个体化的治疗方案，改善心肌供血和肝功能，积极治疗并发症。患者住院21天，体重增加4公斤。住院后停用一切口服降糖药，胰岛素全天剂量由16u逐渐减量至全部停用，且未用任何口服降糖药，仅靠科学饮食和运动即将血糖控制在理想范围，全天平均血糖5.8mmol/L，复查心电图无心肌供血不足迹象。甘油三酯由8.23mmol/L降到正常范围，肝功能谷丙转氨酶25单位，自觉体力改善，精力充沛。