餐后高血糖型糖尿病的临床表现及其治疗

患者问：我在单位组织的体检中，连续3年检查空腹血糖都很正常，也就对糖尿病放松了警惕。不久前，我突发眼底出血到医院去做手术。经过检查，医生说我的眼底出血是因为高血糖引起的，空腹血糖6.6mmol/L，餐后血糖17mmol/L。为什么我空腹血糖正常而餐后血糖高呢？我现在视力急剧下降，糖尿病与眼底出血有关系吗？怎样防止眼底出血的再次发生？

王执礼教授（全国政协委员、北京市朝阳糖尿病医院院长）答：你患的是2型糖尿病，也属于餐后高血糖型糖尿病。有很多糖尿病人空腹血糖并不高，在糖负荷，也就是餐后情况下，血糖往往升高。这一类糖尿病人往往自觉症状轻，没有典型的“三多一少”症状，多数因治疗各种并发症时才被检查出糖尿病。其病理基础是，高血糖毒性和高渗性持续损害全身的血管(包括大血管和小血管)以及微循环系统，从而导致各种并发症的出现。你的眼底出血就与高血糖损害眼底的微血管有关系。糖尿病视网膜病变是糖尿病引起的眼部微血管循环障碍所致。视网膜病变实质上是视网膜的微小动脉病变。在我们的眼睛中，视网膜相当于照相机的底片，其上分布了许多微血管。在高血糖情况下，微血管发生改变，血管内的血细胞等成分便容易渗漏到血管外的组织内，形成水肿、出血、渗出以及血管壁向外膨出，形成微血管瘤。这些病变可引起不同程度的视力下降。随着糖尿病的发展，上述微血管的改变，加上血液成分的改变，如血液黏稠度增高、微血管发生阻塞等，会使视网膜组织缺血缺氧，产生新生血管。这种新生血管不同于正常的血管，管壁非常脆弱，很容易出血，一旦出血进入玻璃体，患者视力就会骤然下降甚至丧失。眼内出血时间久了可能“结疤”、瘢痕组织收缩、牵拉视网膜脱离，也会导致失明。

以你的情况来说，因糖尿病并发眼底视网膜病变，又导致眼底出血，虽然目前通过手术治疗，症状得到了控制，但如果不能科学系统地治疗基础疾病——糖尿病，眼底出血可能会再次发生，届时你将面临更加严重的后果。还需要提示你的是，由于以前忽视了糖尿病的治疗，你很可能还患有其他并发症，只是没有明显的临床症状和身体不适，这些隐匿的并发症将严重危害你的生命健康。所以，我提醒你及时做一次全面的糖尿病专业和并发症的检查，并根据检查结果制定出科学、个体化的治疗方案。另外，要想控制好血糖和阻断并发症的发生、发展，必须采取科学、系统、个体化的治疗措施，我建议你采用“保护胰岛细胞综合疗法”，以达到理想的治疗目标。当你的血糖能长期处于达标水平，即空腹血糖6.1mmol/L以下、餐后血糖7.8mmol/L以下、糖化血红蛋白6.5％以下时，糖尿病视网膜病变的病程可能就会被延缓和阻止，再次发生眼底出血的风险也会大大降低。

近15年来，人们把胰岛素抵抗看成糖尿病的关键性病变，对胰岛素分泌不足重视不够。而实际上，所有的2型糖尿病都存在不同程度的胰岛素分泌不足问题。糖尿病早期阶段，胰岛释放的功能发生障碍，这在血糖和糖基化血红蛋白升高之前就已存在。初相胰岛素分泌的缺失是糖耐量降低发展过程中的关键，亦是导致2型糖尿病患者出现餐时高血糖和血糖波动的主要原因。初相胰岛素分泌的重要意义在于维持正常葡萄糖稳态，减少肝糖原输出，增加肝糖原摄取，抑制高血糖素分泌和脂肪分解。初相胰岛素分泌的缺失或延迟不仅会造成餐时高血糖，还会出现餐后高胰岛素血症。

典型病例：患者窦某，男，47岁，身高158cm，体重59kg，患糖尿病多年，因突发急性视力减退、眼底出血需术前降低高血糖来我院治疗。入院时空腹血糖12.2mmol/L，餐后2小时血糖27.2mmol/L，糖化血红蛋白12.2％(正常6.5％)，诊断为2型糖尿病，糖尿病双眼视网膜病变2期，颈动脉粥样硬化，糖尿病周围神经病变。患者入院后，采用“保护胰岛细胞综合疗法”进行治疗，3周后，每日平均血浆血糖值MPG为［(每日平均血浆血糖值=空腹血糖＋早餐后2h血糖＋午餐前血糖＋午餐后2h血糖＋晚餐前血糖＋晚餐后2h血糖＋睡前血糖)÷7］6.1mmol/L。胰岛素用量从入院时的49单位降至出院时的0，并同时停服各种口服降糖药，仅靠饮食和运动即可将血糖维持在理想水平。在血糖达标的状态下，患者进行眼底出血激光治疗，眼底出血得到较好的控制。患者出院后，在医生指导下，始终将血糖控制在达标水平，随访1年，眼底出血再未发生。

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