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患者问：我父亲60岁，患糖尿病8年，血糖控制一直不是很平稳，今年3月，因洗脚水过热，左脚有轻微烫伤。但是伤口一直不能愈合，采取了消炎、中药浸泡等多种方法，情况却越来越糟，不仅伤口越来越大，而且局部有点发黑，地方医院诊断为糖尿病足，听说这个病很严重，我们应该怎么治疗呢？

王执礼教授（全国政协委员、北京市朝阳糖尿病医院院长）答：糖尿病足是糖尿病的并发症之一，约有15％的糖尿病病人会出现足部的病变，包括感染、溃疡和坏疽，病情严重的病人可发展成截趾、截足或截肢的严重后果，糖尿病足使病人的生活质量下降，有时甚至危及病人的生命。

流行病学资料表明，糖尿病足部溃疡多发于糖尿病起病10年以后，如果病程超过20年，则糖尿病足的发生率甚至达到50％以上。糖尿病足的病变通常与3种因素有关，即神经病变、微循环障碍、抗感染能力下降。在此基础上，外力的作用使足部发生变形、受到损伤，最终出现溃疡和感染。

一.神经病变。发生在糖尿病足病变的早期，是糖尿病足溃疡最重要的危险因素。运动神经病变表现为足部的内附肌无力，形成典型的弓形足，跖骨和足跟下的脂肪垫萎缩，局部压力增加，糖尿病足部溃疡90％发生于受压最大的部位。感觉神经病变表现为触觉、痛觉和温觉等保护性功能减弱，特别是无痛性神经病变是引起溃疡最重要的原因。由于神经病变时病人对损伤的感知能力下将，常常有病并不知道，直到最后去医院就诊时病情已经恶化。还有交感神经病变造成血管舒缩功能改变，动静脉血管短路组织灌注率降低，在足部表现为汗腺功能减弱或丧失，是皮肤干燥和皲裂等。

二.循环障碍。是糖尿病性血管病变的结果，是导致发生并发症和死亡的最常见原因。糖尿病使血管内皮细胞功能受损，动脉管腔狭窄并易形成血栓，微循环中血流减少，在股深动脉远侧段与膝周围动脉间，形成侧枝循环的代谢功能减弱，是动脉硬化的致病因素。病人表现出肢体缺血的临床症状，如间歇性跛行、足下垂时的紫红、足部长发凉、足背动脉搏动减弱或消失，感觉疼痛，症状逐渐发展为严重的疼痛和静息痛、皮肤薄而亮、很容易受到损伤，可能伴有毛发稀疏，指甲增厚。循环障碍导致足部的血流减少，限制了用于正常维持组织生存和修补的氧和养料的输送。

三.抗感染能力降低。糖尿病病人免疫能力下降，神经病变和血管病变往往加重感染的程度。大多数时候感染不易被发现，常常没有发热的临床表现，如果出现发热和高血糖，常提示感染较为严重。另外足部变形，诸如槌状指、足趾和跖骨紊乱在糖尿病人群中特别显著。神经病变使鸡眼、胼胝、水泡和溃疡的患病概率增加，使足弓塌陷和变宽，如果不采取措施将导致严重的感染。

总而言之，糖尿病足是由血管和神经病基础上发展而来。血管并发症可以影响下肢和足部的血液供应，通常的表现有小腿抽筋、足部冰凉，严重者可因疼痛而出现跛行，下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自愈能力的下降。神经并发症可以使足部出现异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。还有许多病人会出现无痛感，使发生严重足病的风险大大提高。

典型病例：张某某，女，64岁，多饮、多尿20年，右足第5趾坏死1个月，足底化脓、发热3天，此前就诊北京某三甲医院建议截肢治疗。入院时病情危重，体温39℃，查随机血糖21.8mmol/L、白蛋白34g/L、血钠126.4mmol/L、二氧化碳结合里19mmol/L，血白细胞31.7×10.9/L，中性粒细胞91.6％，糖化血红蛋白7.9％；尿酮体＋＋＋、尿蛋白＋＋，血管彩超提示颈动脉、下肢动脉粥样硬化斑块形成；神经电生理提示下肢感觉、运动神经重度损害；甲皱微循环提示微循环异常。诊断2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病右足混合性坏疽4期，糖尿病周围神经病变，败血症，贫血，低钠、低白蛋白血症，动脉粥样硬化。治疗:给予胰岛素强化治疗和有关改善胰岛B细胞功能及微循环的多种药物综合系统治疗，第3天酮症酸中毒、低钠血症得到纠正，第2周体温正常，白蛋白恢复正常，血白细胞6.8×10/L，中性粒细胞70％，4个月后右足踝痊愈，贫血好转，胰岛B细胞逐渐恢复，胰岛素用量逐步减少，出院时总量由每日67单位减少至16单位，空腹血糖控制在5-6mmol/L，餐后2小时血糖在6.5-8.5mmol/L，糖化血红蛋白6.7％，同时手足麻、凉也得到改善。出院后第4周能外出步行。病人从死亡线上解脱出来，也免除了截肢的痛苦。