谈餐后高血糖型糖尿病机制和糖尿病眼底病变

患者问：我在单位组织的体检中，连续3年检查空腹血糖都很正常，也就对糖尿病放松了警惕。不久前我突发眼底出血到医院去做手术，医生说我的眼底出血是因为高血糖引起的，空腹血糖6.6mmol/L，餐后血糖17mmol/L，为什么我空腹血糖正常而餐后血糖高呢？我现在视力急剧下降，糖尿病与眼底出血有关系吗？怎样防止眼底出血的再次发生呢？

王执礼教授（全国政协委员、北京市朝阳糖尿病医院院长）答：糖尿病的病理基础是，高血糖毒性和高渗性持续的损害全身的血管(包括大血管和小血管)以及微循环，导致各种并发症的出现。你的眼底出血，就与高血糖损害眼底的微血管有关系。糖尿病视网膜病变是糖尿病引起的眼部微血管循环障碍所导致。视网膜病变实质上是视网膜的微小动脉病变。在我们的眼睛中视网膜相当于照相机的底片，其上分布了许多微血管。在高血糖情况下，微血管发生改变，血管内的血细胞等成分容易渗漏到血管外组织内，形成水肿、出血、渗出以及血管壁向外膨出形成微血管瘤。这些病变可引起不同程度的视力下降。随着糖尿病发展，上述微血管的改变，加上血液成分的改变如血液黏稠度增高，微血管发生阻塞，使视网膜组织缺血缺氧，产生新生血管。这种新生血管不同于正常的血管，管壁非常脆弱，很容易出血，如出血进入玻璃体，则患者视力可以骤然下降甚至丧失。眼内出血时间久了可以“结疤”，瘢痕组织收缩，还可牵拉视网膜脱离，导致失明。

以你的情况来说，因糖尿病并发糖尿病眼底视网膜病变，又导致眼底出血。虽然目前手术治疗，眼底出血得到控制，但如果不能科学系统的治疗基础疾病——糖尿病，糖尿病引起的眼底出血可能再次发生，那样你将面临比较严重的后果。还值得提示你的是，由于你以前忽视了糖尿病的治疗，你很可能还患有其他并发症，只是没有明显的临床症状和身体不适，这些并发症在你的身上隐匿地发生发展，这将严重地危害你的生命健康。所以，我提醒你应做一次全面的糖尿病专业和并发症的检查，并根据你所检查的结果，制定出个体化的治疗方案。另外，要想控制好血糖和阻断并发症的发生发展，必须采取科学的系统的个体化的治疗措施。我建议你采用“保护胰岛细胞综合疗法”，以实现这样一个理想的治疗目标。当你的血糖能长期处于达标水平，即空腹血糖6.1mmol/L以下，餐后血糖7.8mmol/L以下，糖化血红蛋白6.5％以下，糖尿病视网膜病变的病程可能就会被延缓和阻止，再次发生眼底出血的风险就会大大减少。

初相胰岛素分泌的缺失是糖耐量降低发展过程中的关键，亦是导致2型糖尿病患者出现餐时高血糖和血糖波动的主要原因。初相胰岛素分泌的重要意义在于维持正常葡萄糖稳态，减少肝糖原输出，增加肝糖原摄取，抑制高血糖素分泌和脂肪分解。初相胰岛素分泌的缺失或延迟不仅会造成餐时高血糖，还会出现餐后高胰岛素血症。因此恢复初相胰岛素分泌是糖尿病治疗领域上的新概念和新课题，对于控制糖尿病并发症将起到非常重要的作用。餐时血糖升高是2型糖尿病最早期的临床特点。对该类型疾病干预越早，控制疾病和改变症程的效果越佳，改善患者的预后可能性越大。从糖基化血红蛋白看，空腹血糖和餐时血糖升高都会影响长期的血糖控制，控制空腹血糖和餐后血糖能更好地控制总体血糖水平。事实证明，降低餐时血糖对预防心血管疾病发生及降低糖尿病死亡率有重要意义。

典型病例：患者窦某，男，47岁，身高158cm，体重59kg，因突发急性视力减退，患糖尿病眼底出血需术前降低高血糖来我院治疗。入院时空腹血糖12.2mmol/L，餐后2小时血糖27.2mmol/L，糖化血红蛋白12.2(正常6.5％)，诊为2型糖尿病；糖尿病双眼视网膜病变2期；颈动脉粥样硬化；糖尿病周围神经病变。患者入院后，采用“保护胰岛细胞综合疗法”，经住院治疗3周后，平均血浆血糖值MPG［(每日平均血浆血糖值=空腹血糖＋早餐后2小时血糖＋午餐前血糖＋午餐后2小时＋晚餐前血糖＋晚餐后2小时血糖＋睡前血糖)÷7］为6.1mmol/L。胰岛素用量从入院时49单位降至出院时0，并同时停服各种口服降糖药，仅靠饮食和运动将血糖维持在理想水平。在血糖达标的状态下，患者行眼底出血激光治疗，眼底出血得到较好的控制，患者出院后，在医生指导下，始终将血糖控制在达标水平，随访1年，眼底出血再未发生。

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