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糖尿病足是由血管和神经病变发展而来

  患者问:我父亲58岁,患糖尿病6年,血糖控制一直不是很平稳。今年4月,因洗脚水过热,左脚被轻微烫伤,伤口一直不能愈合,采取了消炎、中药浸泡等多种方法,可情况越来越糟,而且局部有点发黑,地方医院诊断为糖尿病足。听说这个病很严重,我们该怎么治疗呢?

  王执礼教授(北京市朝阳糖尿病医院院长):糖尿病足是糖尿病的并发症之一,约有15%的糖尿病人会出现足部病变,包括感染、溃疡和坏疽,有的病人可能面临截趾、截足或截肢的严重后果。糖尿病足会降低病人的生活质量,甚至危及病人的生命。

  流行病学资料表明,糖尿病足部溃疡多发于糖尿病起病10年后,如果病程超过20年,糖尿病足的发生率可达50%以上。糖尿病足通常与3种因素有关:神经病变、微循环障碍、抗感染能力下降。在此基础上,外力的作用使足部发生变形、受损,最终出现溃疡和感染。

  一、神经病变。发生在糖尿病足病变早期,是糖尿病足溃疡最重要的危险因素。运动神经病变表现为足部的内附肌无力,形成典型的弓形足,跖骨和足跟下的脂肪垫萎缩,局部压力增加。糖尿病足部溃疡90%发生于受压最大的部位。感觉神经病变表现为触觉、痛觉和温觉等保护性功能减弱,特别是无痛性神经病变是引起溃疡最重要的原因。由于神经病变时病人对损伤的感知能力下将,常常有病不知道,直到最后去医院就诊时病情已恶化。还有交感神经病变造成血管舒缩功能改变,动静脉血管短路,组织灌注率降低,在足部表现为汗腺功能减弱或丧失,引起皮肤干燥和皲裂等。

  二、循环障碍。循环障碍是糖尿病性血管病变的结果,是导致发生并发症和死亡的最常见原因。糖尿病使血管内皮细胞功能受损,动脉管腔狭窄并易形成血栓,微循环中血流减少,在股深动脉远侧段与膝周围动脉间,形成侧枝循环的代谢功能减弱,是动脉硬化的致病因素。

  三、抗感染能力降低。糖尿病人免疫能力下降,神经病变和血管病变往往加重感染的程度。大多数时候感染不易被发现,常常没有发热的临床表现,如果出现发热和高血糖,常提示感染较为严重。另外,足部变形,诸如槌状指、足趾和跖骨紊乱在糖尿病人群中特别显著。神经病变使鸡眼、胼胝、水泡和溃疡的患病概率增加,使足弓塌陷和变宽,如不采取措施将导致严重感染。

  总而言之,糖尿病足是由血管和神经病变发展而来。血管并发症可以影响下肢和足部的血液供应,通常的表现有小腿抽筋、足部冰凉,严重者可因疼痛而出现跛行,下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自愈能力的下降。神经并发症可使足部出现异常感觉,如疼痛、麻木、灼热等。还有许多病人会出现无痛感,使发生严重足病的风险大大提高。

  糖尿病人一旦足部或下肢出现伤口、溃疡和感染,如不及时治疗,往往很难愈合。一个小小的伤口如不重视、失治或误治,可经久不愈,甚至伤口快速扩大、坏死,以致发展到截肢。因此,当糖尿病人足部出现上述异常症状时,一定要到专业医院检查治疗。

  典型病例:李某,56岁,多饮、多尿24年,右足第5趾坏死1个月,足底化脓、发热5天。入我院时病情危重,体温39℃,查随机血糖20.8mmol/L、白蛋白33g/L、血钠129.4mmol/L、二氧化碳结合力18mmol/L,血白细胞31.7×10.9/L,中性粒细胞89.6%,糖化血红蛋白8.3%;尿酮体+++、尿蛋白++;血管彩超提示颈动脉、下肢动脉粥样硬化斑块形成;神经电生理提示下肢感觉、运动神经重度损害;甲皱微循环提示微循环异常。诊断为2型糖尿病,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病右足混合性坏疽4期,糖尿病周围神经病变,败血症、贫血、低钠、低白蛋白血症、动脉粥样硬化。治疗时我们给予胰岛素强化治疗和有关改善胰岛B细胞功能及微循环的多种药物综合系统治疗,第3天酮症酸中毒、低钠血症得到纠正;第2周体温正常,白蛋白恢复正常,血白细胞6.8×10/L,中性粒细胞74%;4个月后右足踝痊愈,贫血好转,胰岛B细胞逐渐恢复,胰岛素用量逐步减少,由每日70单位减至出院时的19单位,空腹血糖4.4mmol/L,餐后2小时血糖6.8mmol/L,糖化血红蛋白6.9%,同时手足麻凉也得到改善。出院后第4周能外出步行,病人从死亡线上解脱出来,也免除了截肢的痛苦。

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