《“十四五”全民医疗保障规划》明确将“智慧医保”作为核心建设目标之一，要求加强信息化、标准化和大数据应用。近年来，内蒙古自治区积极响应国家战略部署，深入贯彻落实国家医保信息化标准化要求，全力推进国家医保信息平台在全区范围内的落地应用和深度覆盖。此外，结合自治区实际，制定了《内蒙古自治区“十四五”医疗保障事业发展规划》，将“建设智慧医保”作为重点任务，明确提出要深化医保大数据应用，赋能医保精细化管理与服务提升。自治区医保部门多次强调，依法依规深化数据共享与应用，深度挖掘医保数据价值，重点支撑基金监管、药品耗材招采、待遇政策优化、提升民族医药服务可及性与质量等需求。如何立足边疆民族地区地广人稀、医疗资源分布不均等特点，积极探索利用大数据技术解决区域发展不平衡、服务可及性不足等难题，是一项值得深入研究与探索的课题。

　　数据价值挖掘利用方面仍面临挑战

　　当前，国家医保信息平台已在自治区全面落地，初步实现了自治区、盟市、旗县（市、区）三级医保信息的互联互通和数据共享，为全区医保改革奠定了坚实基础。然而，结合自治区特点，在数据价值挖掘利用方面仍面临挑战。

　　数据治理欠缺且难度大。第一，体系化持续治理能力不足，尤其表现为基层医疗机构（如苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室）信息化水平参差不齐、数据采集规范性差的问题。第二，多维度数据支撑不足，特别是整合民族医药服务数据、边远牧区参保人员就医行为数据以及与民政、乡村振兴等部门数据的协同治理存在短板。覆盖全区、尤其是偏远地区的全量数据归集存在物理和技术上的困难。

　　数据质量差问题突出。医保数据“一体化”质控、溯源、评价体系尚未完全建立，数据多源异构现象在基层更为普遍。历史数据标准化程度低，部分盟市、旗县原有系统数据迁移转换后质量参差不齐。

　　数据响应慢。内蒙古东西跨度大，网络基础设施在部分偏远牧区、林区覆盖不足，影响数据实时传输和汇聚速度。部分数据质保系统对盟市、旗县特殊需求的响应不够敏捷，模型本地化适配不足。此外，跨部门（如卫健、民政、乡村振兴局）数据协同机制不完善，影响政策仿真、精准决策的效率。

　　数据创新弱与人才短板。针对自治区特有场景（如牧区流动人口就医、民族医药支付方式改革、边境地区医疗服务）的数据分析模型和场景设计不足。将大数据洞察与本地化医保服务（如远程医疗覆盖评估）、基金监管（如农牧区骗保特点分析）、政策制定（如适应人口流动的待遇政策）结合的创新点挖掘不够。同时，全区范围内既精通医保业务（尤其是民族地区政策）又掌握大数据技术的复合型人才严重匮乏，基层信息化专业力量薄弱，制约了融合应用深度。

　　需要夯实算力数据算法三大基础

　　在内蒙古推进医保大数据价值挖掘，同样需要夯实“算力、数据和算法”三大基础，并紧密结合实际情况，具体建议如下。

　　强化两大平台支撑。一是升级自治区级医保大数据平台，增强对海量、异构数据的存储与计算能力，特别考虑高并发访问和跨地域传输优化，提升对基层数据的包容性处理能力。二是构建自治区特色的数据资产管理平台，重点支撑医保大数据标准化治理、可视化操作和便捷化使用。

　　把好五大关键环节。一是准确定位问题、分析问题、总结问题。聚焦自治区痛点，比如：如何精准服务分散居住的牧民参保人？如何有效监管跨区域（尤其跨省、跨境）就医？如何评估和优化民族医药服务医保支付政策？如何利用数据助力分级诊疗在全区有效落地？二是制定符合自治区实际的医保数据战略地图。例如：在医保筹资方面，考虑农牧民、城镇职工（居民）等不同群体的参保特点和缴费能力。在待遇保障方面，重点纳入民族医药目录、针对高寒边远地区的医保待遇倾斜、异地（尤其是跨省）就医结算规则等。在医保结算方面，关注基层医疗机构的结算效率、基金预付对偏远机构的支持、跨省结算数据质量等。三是合理设计具有地域针对性的分析指标。例如：牧民参保率及变动趋势、民族医药服务人次及费用占比分析、边远旗县参保人异地（跨省、跨盟市）就医率及费用流向、基层医疗机构服务能力与利用效率指标、基于地理信息的医疗服务可及性分析指标等。四是进行数据符合性与可用性探查。利用数据对指标集进行计算填充，把抽象问题带入现实并初步获得数据探查结论，实现对结论准确性概率的预判。五是设计符合自治区情况的分析路径。汇集“懂内蒙古医保业务的人”（特别是懂民族医药政策、基层实际情况）“懂数据的人”“懂分析的人”，共同设计解决本地实际问题的分析模型和路径。例如，建立适应牧区特点的基金风险预警模型、民族医药服务效果与成本评估模型、边境地区医疗服务需求预测模型等。

　　（内蒙古医科大学 薛清元 张楠 内蒙古财经大学 李佳楠 内蒙古民族大学 陈英松）