回应两个失去孩子家庭的要求，前资深助产士唐娜·奥肯登受时任卫生大臣杰里米·亨特委派，2018年开始主持针对施鲁斯伯里和特尔福德国民保健制度基金会所属医院的调查，涵盖将近1600起医疗事件，主要发生在2000~2019年。

　　结论认定，至少201个孩子和9名产妇的死亡本来可能或应该避免。

　　调查发现，这家基金会旗下医院有不愿实施剖腹产的“文化”，从而导致“许多婴儿在出生过程中死亡或出生后不久即夭折”。另外，一些婴儿出生后出现头骨骨裂、骨折、脑瘫等情况。

　　报告指出，院方犯下的错误一个接着一个，“不调查、不反思、不改进”，还把责任推给产妇。甚至在2020年和2021年，仍有产妇家庭向调查人员反映对医院护理安全状况的担忧，令奥肯登“深感忧虑”。

　　奥肯登指出，这一系列事件的原因在于院方人手和培训不足，需要在地方上乃至全国范围内作出“系统性改变”，确保产妇获得“专业和富有爱心的”护理。

　　英国卫生大臣赛义德·贾维德说，警方正在调查大约600起相关事件，“一再犯下严重过失”的人将被追责。

　　（惠晓霜）